Wypełnij formularz i dowiedz się ile zapłacisz za swoje OC/AC/NNW

Dane pojazdu

Marka pojazdu:

*

Rok produkcji:

*

Rodzaj paliwa:

*

Model:

*

Pojemność silnika:

*

Moc silnika:

*

Czy pojazd sprowadzony z zagranicy

*

Rok nabycia pojazdu:

*

Aktualny przebieg (km):

*

Planowany przebieg (km):

*

Do jakich celów służy pojazd:

*

Jak długo pojazd będzie użytkowany za granicą:

*

Miejsce prkowania samochodu:

*

Czy pojazdem będą kierować osoby młode
(do 25 lat) lub niedoświadczone
(prawo jazdy nie dłużej niż 2 lata)

*

* - pola wymagane

Dane właściciela

Nazwisko:


Imię:


Telefon kontaktowy:


Adres email:


PESEL:


Kod pocztowy:


Rok uzyskania pierwszego
prawa jazdy:


Stan cywilny:

Zakład ubezpieczeń z ostatniej
zawartej polisy:

Zniżka/zwyżka za historię ubezpieczenia
z ostatniej zawartej polisy OC:

Liczba szkód z ubezpieczenia OC w
ostatnich 12 miesiącach:

Zniżka/zwyżka za historię ubezpieczenia
z ostatniej zawartej polisy AC:

Liczba szkód z ubezpieczenia AC w
ostatnich 12 miesiącach:

Ilu współwłaścicieli posiada pojazd:

Od kiedy potrzebujesz polisę?





Oświadczenie ubezpieczającego:
Podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane przez administratora danych - Agent Ubezpieczeniowy Joanna Olewińska ul.Dominikańska 2/4 m.116 05-530 Góra Kalwaria - w celu zawierania i realizacji umów ubezpieczenia oraz marketingu usług administratora danych. Podanie danych jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu i poprawiania ich treści.



image01